オンライン診療初診の同意

お名前*
ふりがな*
代筆者
メールアドレス*

処方箋の郵送先のご希望*

患者様指定薬局*

患者様住所へ郵送希望の方は「なし」と入力してください

指定薬局電話番号*

患者様住所へ郵送希望の方は「なし」と入力してください

指定薬局FAX番号

オンライン診療初診をご希望の方は、保険外負担として、2,200円(税込)の実費のご負担をお願いしています。上記の内容について、同意をいただけますか?*
症状*

体温や症状を書ける範囲でご記入ください。診療がスムーズに行えます。

*は必須項目です。

当院では、食道・胃・十二指腸、大腸の内視鏡検査を実施しています。
当院では、苦痛が少ない経鼻胃内視鏡および大腸内視鏡検査用機器を取り揃えております。
         
WEBから診察受付できます。
はじめてご来院の方へ
はじめて受診される方でも安心してご利用していただけます。
         
診療時間のご案内
2020年 10月
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
2020年 11月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5

・・・ 午後休/診療時間:9:00〜12:30

・・・ 休診日

★木曜・土曜の午後、日曜、祝日は休診しております。
▲最終受付は15分前までにお願いします。
リンク